Stema României sub care apar emitentul documentului (Ministerul Sănătății Publice, al Muncii și Ocrotirilor Sociale/Direcțiunea generală a Serviciului Sanitar) și tipul documentului (brevet). Sub este legenda pe șase rânduri, urmată de două semnături (Ministru și Director General), care sunt însoțite de o ștampilă. La finalul documentului apare numărul acestuia și data emiterii. În partea stângă este imprimat un desen alcătuit din motive vegetale și simboluri sanitare, care are în mijloc repreze

Ministerul Sănătății Publice, al Muncii și Ocrotirilor Sociale/Direcțiunea generală a Serviciului Sanitar/Brevet/Noi Ministru Secretar de Stat la/Departamentul de Interne, adeverim că prin/Înaltul decret No 2114 din 7 mai 1923/Majestatea Sa Regele a bine-voit a conferi/Crucea "Meritul Sanitar"/clasa I Doamnei Coletta Plagino.